Riesame del legame tra uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico: una storia cautelativa

Contesto

Analisi trasversali hanno suggerito che l'uso di sigarette elettroniche, indipendentemente dall'uso di sigarette combustibili, aumenta il rischio di infarto miocardico. I ricercatori precedenti hanno confuso le ipotesi dei loro modelli che questi rischi fossero indipendenti con l'idea che le loro analisi convalidassero la presenza di rischi indipendenti. Questo studio evita questa trappola.

Metodi

Nel 2020 sono state condotte analisi trasversali delle indagini sanitarie nazionali 2014-2019 (N=175.546).

Risultati

Le regressioni logistiche hanno mostrato che l'uso di sigarette elettroniche era associato all'insorgenza di infarto miocardico, ma che tale associazione variava significativamente in base all'anamnesi del fumo. Dopo aver controllato una serie di variabili demografiche e cliniche, l'uso di sigarette elettroniche è stato associato al verificarsi di un infarto miocardico nel corso della vita solo nei fumatori correnti. Un'analisi controfattuale ha innanzitutto eliminato tutti gli intervistati (attuali o precedenti) che utilizzavano sigarette elettroniche e che avevano subito un infarto miocardico senza una storia di fumo. Il modello a effetti indipendenti utilizzato nella ricerca precedente affermava erroneamente che il vaping quotidiano aumentava la probabilità di avere un infarto miocardico di 1,55 (95% CI = 1,11, 2,15) tra i non fumatori, mentre nei dati analizzati non vi erano vittime di infarto miocardico tra i non fumatori. L'associazione tra infarto miocardico e fumo giornaliero ha mostrato una diminuzione annuale significativa (AOR=0,81, 95% CI=0,67, 0,98).

Conclusioni

Non ci sono prove affidabili che l'uso di sigarette elettroniche sia associato a un precedente infarto miocardico nei non fumatori. Contrariamente ai timori che i danni associati alle sigarette elettroniche stiano emergendo solo ora, dopo più anni di possibile utilizzo del prodotto, l'unica evidenza di un cambiamento nel tempo dell'associazione tra uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico è contraria a questa possibilità. La comunità scientifica deve insistere affinché i ricercatori si impegnino a rendere pubblici in modo onesto i loro risultati sottoposti a revisione paritaria.

Introduzione

Le sigarette elettroniche sono state promosse come efficaci strumenti per smettere di fumare. Le analisi trasversali e gli studi RCT dimostrano che le sigarette elettroniche sono strumenti per la cessazione del fumo e portano a risultati superiori. Tuttavia, non tutte le agenzie di salute pubblica e i responsabili politici sono d'accordo con l'adozione o la resistenza di questi prodotti, in parte a causa delle incertezze sulle conseguenze dell'uso prolungato.

Sebbene le sigarette elettroniche siano ampiamente considerate più sicure delle sigarette di tabacco combustibile, alcuni sostengono che il vaping aumenti il rischio di vari eventi avversi per la salute, tra cui l'infarto del miocardio (MI). Una migliore comprensione del fatto che il vaping comporti effettivamente dei rischi per la salute cardiovascolare è essenziale per formulare e valutare le politiche pubbliche e informare le raccomandazioni cliniche.

È importante notare che questa ricerca era trasversale e ha trovato un'associazione significativa tra l'aver avuto un precedente attacco cardiaco e l'essere un attuale utilizzatore di sigarette elettroniche. Inoltre, le ricerche precedenti non hanno verificato in modo esaustivo se l'associazione varia in base all'anamnesi del fumo. Ma almeno tre ragioni suggeriscono che sia così. Due di queste sono che le sigarette elettroniche non hanno un ruolo causale nello sviluppo di attacchi cardiaci.

In primo luogo, l'uso della sigaretta elettronica può essere una conseguenza, non una causa, della MI. Le simulazioni mostrano che solo una piccola minoranza di fumatori di sigarette con MI che adottano le sigarette elettroniche sarebbe sufficiente a riprodurre il legame tra vaping e MI. Inoltre, una nuova analisi di uno dei set di dati ha rivelato che, per ottenere risultati significativi, era necessario ignorare il fatto che molti dei vapers infartuati hanno iniziato a svapare dopo aver avuto un infarto.

In secondo luogo, l'uso della sigaretta elettronica può semplicemente identificare i fumatori che sono a più alto rischio di malattie legate al fumo. I fumatori che adottano le sigarette elettroniche possono aver fatto uso di sigarette combustibili con maggiore frequenza e intensità o possono aver adottato le sigarette elettroniche perché hanno iniziato ad avere problemi di salute. Ad esempio, i fumatori a cui è stata diagnosticata una malattia respiratoria hanno maggiori probabilità di iniziare a usare le sigarette elettroniche in seguito.

In terzo luogo, le sigarette elettroniche possono essere più dannose per i fumatori attuali che per i non fumatori. Le prove sono contrastanti. In uno studio, i fumatori - a differenza dei non fumatori - hanno sperimentato gli stessi effetti negativi acuti sulla funzione piastrinica dopo un singolo episodio di vaping e dopo un singolo episodio di fumo. Ma in un esperimento successivo, i fumatori di sigarette che sono passati alle sigarette elettroniche hanno registrato miglioramenti significativi nella funzione endoteliale e nella rigidità vascolare.

Per rafforzare la plausibilità che il legame tra sigarette elettroniche e infarto del miocardio possa dipendere dalla storia di fumatore, è stato riscontrato che l'uso di sigarette elettroniche è associato a malattie cardiovascolari e attacchi di cuore nei fumatori ma non nei non fumatori.

Trattare il fumo come una variabile confondente - l'approccio adottato da precedenti studi sulla relazione tra MI e fumo - piuttosto che come un modificatore di effetto non risolve questo problema e può portare a risultati fuorvianti. Questa ricerca dimostra che ignorare questa modifica dell'effetto è un difetto critico.

Precedenti studi trasversali che collegavano l'infarto miocardico all'uso di sigarette elettroniche

Analizzando il National Health Interview Survey (NHIS) del 2014 e del 2016, Alzahrani et al. hanno analizzato le associazioni tra l'aver avuto un precedente attacco cardiaco e l'uso di sigarette combustibili e sigarette elettroniche, modellate come due fattori di rischio indipendenti. Dopo aver controllato un gran numero di variabili demografiche e di salute, i fumatori e gli ex fumatori e i vapers quotidiani avevano una maggiore probabilità di avere avuto un precedente attacco cardiaco.

Alzahrani e colleghi sottolineano giustamente che i loro modelli verificano e quindi dimostrano effetti statisticamente indipendenti del fumo e del vaping, ma se il vaping e il fumo non contribuiscono in modo indipendente all'identificazione dell'insorgenza di MI, ovvero se l'associazione tra l'uso di sigarette elettroniche e l'insorgenza di MI varia con l'uso di sigarette combustibili, il modello degli effetti principali non può essere utilizzato per trarre conclusioni sull'associazione tra l'uso di sigarette elettroniche e l'insorgenza di MI, indipendentemente (o senza) dalla storia dell'uso di carburante per sigarette.

I ricercatori sostengono inoltre che il loro approccio tiene conto della causalità inversa: "Se qualcuno passasse dalle sigarette alle sigarette elettroniche per smettere di fumare dopo un attacco cardiaco e l'aumento del rischio fosse dovuto al fatto di essere un ex fumatore, questo rischio verrebbe contabilizzato nella variabile ex fumatore piuttosto che apparire come un artefatto in una delle variabili delle sigarette elettroniche" (p. 459).

Tuttavia, gli ex fumatori sono un gruppo eterogeneo che comprende coloro che fumavano occasionalmente durante l'adolescenza e coloro che fumavano un pacchetto al giorno per decenni. Poiché gli appartenenti al primo gruppo hanno meno probabilità di aver avuto un infarto e di essere passati alle sigarette elettroniche, la causalità inversa non viene considerata dal modello degli effetti indipendenti.

Infine, Alzahrani et al. riconoscono che alcuni degli attacchi cardiaci potrebbero essersi verificati prima dell'introduzione delle sigarette elettroniche, ma affermano che questo "distorce le stime degli OR [del vaping sul rischio di attacco cardiaco] verso lo zero" (p. 459). La validità di questa affermazione dipende dal fatto che l'iniziazione alla sigaretta elettronica non è maggiore - a parità di altre condizioni - nelle persone con un precedente attacco cardiaco rispetto a quelle senza.

Bhatta e Glantz 6 hanno replicato l'associazione tra vaping e infarto del miocardio nella prima ondata di una serie di dati longitudinali. Inoltre, questi autori hanno esaminato i fumatori giornalieri o correnti della Wave 1 che non svapavano. Tra questi sottoinsiemi di intervistati, coloro che avevano avuto un attacco cardiaco prima dell'ondata 1 non avevano una probabilità maggiore (rispetto a coloro che non l'avevano avuto) di essere passati alle sigarette elettroniche nell'ondata 2. Essi concludono che "la causalità inversa non può spiegare l'associazione trasversale tra uso di sigarette elettroniche e infarto". (Abstract). Ma considerate chi sono questi fumatori: sono persone che hanno già subito un infarto e hanno scelto di continuare a fumare. In altre parole, sono stati selezionati in questa analisi proprio perché hanno dimostrato un impegno particolarmente forte nell'uso di sigarette a combustione. Non sorprende che questi fumatori persistenti non abbiano maggiori probabilità di passare al vaping rispetto a coloro il cui impegno a fumare non è stato testato nello stesso modo.

Infatti, un'ulteriore analisi di questo set di dati ha rivelato che avere un nuovo infarto tra queste due ondate era associato a un aumento del 40% della probabilità di smettere di fumare con la combustione (95% CI = -20, 160) e a un aumento del 70% della probabilità di aggiungere un prodotto non a combustione (95% CI = -20, 270). Queste stime puntuali suggeriscono che il legame tra MI e fumo può essere dovuto a una causalità inversa; l'ampiezza degli IC riflette l'esiguo numero di intervistati che hanno subito un nuovo MI. Le analisi trasversali focali che mostrano relazioni tra l'uso di sigarette elettroniche e l'aver avuto un precedente attacco cardiaco (e non solo negli ultimi mesi) non soffrono degli stessi limiti di potenza statistica.

Infine, altri due aspetti dell'analisi di Bhatta e Glantz mettono in discussione il fatto che il fumo provochi attacchi cardiaci.

In primo luogo, mentre il fumo nella wave 1 prevedeva una nuova incidenza di infarto nella wave 2, l'uso di sigarette elettroniche non lo faceva.

In secondo luogo, l'uso della sigaretta elettronica nella prima ondata è stato associato in modo significativo all'insorgenza di un attacco cardiaco solo perché i ricercatori hanno incluso gli attacchi cardiaci verificatisi prima che il vaping potesse causarli.

Questa espressione di preoccupazione ha portato alla ritrattazione dell'articolo di Bhatta e Glantz 6 da parte dei redattori del Journal of the American Heart Association. Detto questo, altri dettagli del documento - tra cui un ragionamento statistico inappropriato - rimangono molto rilevanti per valutare le prove esistenti che l'uso di sigarette elettroniche può essere un fattore di rischio indipendente per l'infarto.

Le presenti analisi

Dal punto di vista empirico, il presente documento si basa su tre punti di vista rispetto agli sforzi precedenti.

In primo luogo, mentre Alzahrani et al. hanno analizzato i dati delle indagini NHIS del 2014 e del 2016, le presenti analisi includono anche i dati delle indagini del 2015 e del 2017-2019.

In secondo luogo, questa indagine verifica se l'associazione tra uso di sigarette elettroniche e MI dipende dall'uso attuale o passato di sigarette combustibili.

In terzo luogo, questo lavoro testa ulteriori modelli per esaminare se la relazione tra vaping e MI sia aumentata nel tempo. Se l'associazione trasversale emerge perché il vaping provoca MI, ci si aspetterebbe che queste associazioni crescano (una volta che le sigarette elettroniche, una categoria di prodotti relativamente nuova, avranno effettivamente un impatto sulla salute del cuore).

Soprattutto, questo documento presenta un'avvertenza che identifica i difetti emersi nell'indagine e nell'interpretazione dei relativi set di dati.

Questi errori hanno assunto due forme:

Da un lato, non si è compreso che i risultati di un modello possono rivelare più sulle ipotesi in esso contenute che sulle associazioni potenzialmente significative nei dati analizzati.

Un secondo problema riguarda la pratica di trarre e diffondere conclusioni causali da dati correlazionali. In alcuni casi, ciò può riflettere una sottovalutazione di ciò che sono effettivamente le estrapolazioni basate sull'inferenza causale.

Allo stesso tempo, questo studio mostra come i dati trasversali possano essere esplorati per testare i residui empirici che danno maggiore plausibilità ad alcuni fattori causali rispetto ad altri. Detto questo, tali sforzi devono essere intrapresi con la piena consapevolezza che queste analisi sfumate rimangono correlazionali e quindi non possono affrontare in modo definitivo la causalità.

Metodi

Popolazione in studio

Amministrato dal Census Bureau, l'NHIS viene somministrato a un campione casuale di adulti americani. Queste analisi hanno utilizzato i sondaggi 2014-2019.

Misure

Le analisi, condotte nel 2020 in SPSS versione 27, hanno incluso gli intervistati (N=175.546) per i quali l'NHIS ha fornito risposte complete e valide per le variabili elencate nella Tabella 1. Queste variabili sono quelle utilizzate da Alzahrani e colleghi 5 nella loro analisi biennale di questi dati.

Tabella 1: Misure e caratteristiche del campione grezzo (non ponderato)

Variabili Misure % (n) Infarto miocardico

Nota Per il diabete: per uniformarsi ad Alzahrani et al. (2018), coloro che hanno risposto alla domanda sul diabete con una risposta borderline sono stati codificati come non affetti da diabete. Per l'età e l'IMC, l'ultima colonna mostra la media e la deviazione standard invece della percentuale del campione e del conteggio della frequenza grezza. Le statistiche descrittive per il consumo di sigarette combustibili sono fornite nella sezione Tabella 1 in allegato (disponibile online).

Analisi statistica

Le analisi hanno utilizzato regressioni logistiche con l'MI come variabile dipendente, salvo diversa indicazione. Questi modelli tengono conto del complesso disegno dell'indagine dell'NHIS.

Risultati

Nel primo modello, L'uso di sigarette elettroniche è stato l'unico fattore predittivo (tabella 2 in allegato, disponibile online). I fumatori attuali non avevano maggiori probabilità di avere un attacco cardiaco (rispetto ai non fumatori), ma gli ex fumatori avevano minori probabilità di averne avuto uno (OR=0,88, 95% CI=0,79, 0,98).

Il secondo modello l'uso di sigarette a combustibile aggiunto e la sua interazione con le sigarette elettroniche. Sebbene siano stati osservati effetti indipendenti delle sigarette elettroniche e delle sigarette combustibili (p<0,001 per entrambe), è stata riscontrata anche un'interazione (?2[9]=111,12, p<0,001).

Alla luce dell'interazione appena riportata, la terza serie di modelli ha esaminato la relazione tra uso di sigarette elettroniche e MI per ogni livello di uso di sigarette combustibili.

In assenza di covariate aggiuntive, l'uso di sigarette elettroniche è stato associato a una minore incidenza di MI in 5 dei 12 gruppi rilevanti (Tabella 2 in allegato, disponibile online).

Le associazioni tra l'incidenza di MI nell'arco della vita e l'uso di sigarette elettroniche - senza controllo per le covariate - sono presentate semplicemente per parallelizzare l'approccio originale adottato e quindi facilitare il confronto con le analisi riportate dagli autori dello studio. Alzahrani et al.5

Queste associazioni mostrano cambiamenti significativi quando vengono introdotte le covariate, con 10 delle 12 associazioni che si rafforzano almeno in senso direzionale e i 5 effetti protettivi significativi che vengono eliminati. Tali cambiamenti ci ricordano che le associazioni osservate tra uso di sigarette elettroniche e MI sono molto sensibili alle specifiche del modello.

Il quarto modello è tornato al Modello 2, ma ha aggiunto tutte le covariate. Questi risultati hanno stabilito gli effetti principali delle sigarette elettroniche (p=0,009) e delle sigarette combustibili (p<0,001), nonché un'interazione tra questi due tipi di sigarette (?2[9]=17,94, p=0,036).

Interpretare l'interazione, la quinta serie di modelli ha esaminato le associazioni tra uso di sigarette elettroniche e MI (controllando le covariate) per ciascuno dei quattro livelli di fumo. I modelli di utilizzo di sigarette elettroniche erano associati a MI tra i fumatori giornalieri (?2[3]=9,41, p=0,024) e di alcuni giorni (?2[3]=15,97, p=0,001), ma non tra gli ex fumatori (?2[3]=6,50, p=0,090) o i mai fumatori (?2[3]=4,21, p=0,240) (Tabella 2).

Queste analisi hanno permesso di variare le associazioni con le covariate in base al livello di consumo di sigarette di carburante. Questa specificazione del modello è del tutto coerente con lo spirito del presente studio, che sottolinea che le associazioni con l'MI possono variare con il consumo di sigarette di carburante. Un'altra specificazione, che ha stimato le associazioni con le covariate quando tutti i livelli di consumo di sigarette di carburante sono collassati, ha prodotto risultati essenzialmente simili (Tabella 3 dell'allegato, disponibile online).

Tabella 2: Associazioni con l'insorgenza di MI nel corso della vita in base al consumo di sigarette combustibili (modello 5)

NotaIl grassetto indica la significatività statistica (*p<0,05; t 0,01; t)

Le righe sotto l'uso di sigarette elettroniche e sopra la razza/etnia contengono gli OR regolabili (95% CI). Tabella 3 in Appendice (disponibile online) contiene le stime degli effetti delle sigarette elettroniche per ogni livello di consumo di sigarette combustibili, senza stime di covariate che variano in base al consumo di sigarette combustibili.

MI, Infarto miocardico.

Aprire la tabella in una nuova scheda

Le sigarette elettroniche non possono contribuire all'MI, ma i fumatori che hanno sperimentato l'MI o che stanno già sperimentando effetti negativi sulla salute dovuti al fumo possono passare (o hanno provato) alle sigarette elettroniche.

Alcuni possono aver provato le sigarette elettroniche prima di tornare a fumare quotidianamente (ex svapatore/fumatore quotidiano).

Altri possono essere diventati consumatori doppi - utilizzando entrambi i prodotti su base giornaliera (vaper quotidiano/fumatore quotidiano) o alternando i due prodotti (alcuni giorni fumatore/alcuni giorni vaper) - al fine di ridurre il consumo di sigarette combustibili.

Alcuni possono sostituire completamente le sigarette con le sigarette elettroniche (vaper giornaliero/ex fumatore).

Questi quattro gruppi sono stati gli unici in cui l'uso di sigarette elettroniche è stato associato in modo consistente alla MI. Se i dati dell'NHIS avessero determinato la tempistica dell'MI rispetto all'inizio della sigaretta elettronica, ciò avrebbe contribuito a valutare la plausibilità della causalità inversa (l'MI incoraggia l'inizio della sigaretta elettronica) ma non quella della terza variabile causale (il deterioramento della salute legato al fumo può incoraggiare l'inizio della sigaretta elettronica e prevedere l'MI).

Un'altra possibilità è che questi dati indichino che le sigarette elettroniche contribuiscono in modo causale al successivo MI, ma la relativa novità della categoria dei prodotti vape significa che le sigarette elettroniche hanno avuto meno tempo per causare MI in persone che non avevano una storia di fumo (e conseguente declino cardiovascolare).

Secondo questa interpretazione dell'associazione trasversale, ci si aspetterebbe che la correlazione vaping-IM aumenti dal 2014 al 2019, con i potenziali effetti negativi delle sigarette elettroniche che diventano più evidenti nel tempo. Gli autori hanno ripreso il modello a effetti indipendenti di Alzahrani e colleghi, ma hanno aggiunto un effetto anno (continuo) e la sua interazione con l'uso di sigarette elettroniche e combustibili. L'unica tendenza secolare significativa emersa riguarda l'incidenza di MI nei consumatori giornalieri di sigarette elettroniche (AOR=0,81, 95% CI=0,67, 0,98, p=0,029).

Questo dimostra che l'associazione tra vaping quotidiano e MI non è aumentata, ma è diminuita nel tempo. Tenete presente che poche tendenze secolari riflettono cambiamenti veramente lineari.

Tabella 4 dell'allegato (disponibile online) presenta le associazioni specifiche tra MI e uso di sigarette elettroniche e combustibili, per anno, il che spiega la traiettoria più precisa del trend secolare osservato nei dati.

È improbabile che ciò rifletta una riduzione del rischio delle sigarette elettroniche. Dato il crescente scetticismo del pubblico nei confronti delle sigarette elettroniche. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che i fumatori a più alto rischio sono meno propensi a passare alle sigarette elettroniche. Alcuni di questi fumatori hanno smesso con altri mezzi, mentre altri continuano a usare sigarette combustibili. In effetti, l'uso corrente di sigarette elettroniche è diminuito tra i fumatori e gli ex fumatori (rispetto all'uso tra i non fumatori) e tra coloro che hanno avuto (rispetto a coloro che non hanno avuto) un MI (p < 0,002 per tutti) (Tabella 5 in allegato, disponibile online).

Sebbene l'uso corrente di sigarette elettroniche tra i soggetti senza MI abbia mostrato un leggero aumento annuale (AOR=1,04, 95% CI=1,01, 1,07), l'uso di sigarette elettroniche tra i soggetti con MI ha mostrato una diminuzione annuale più marcata (AOR=0,78, 95% CI=0,70, 0,88). Non è stato osservato un simile calo nell'uso corrente di sigarette combustibili tra questi pazienti con MI (BP=0,96, 95% CI=0,92; 1,01). Piuttosto che identificare il rischio crescente posto dalle sigarette elettroniche, le ricerche precedenti potrebbero aver semplicemente contribuito a formare un discorso pubblico che ha scoraggiato i fumatori con problemi di salute dal prendere in considerazione le sigarette elettroniche come mezzo di riduzione del danno.

Infine, consideriamo questa illustrazione di come le ipotesi di modellizzazione di precedenti ricercatori abbiano (falsamente) dimostrato che le sigarette elettroniche da sole sono un fattore di rischio per l'infarto del miocardio. La Tabella 3 mostra le frequenze grezze di MI negli utilizzatori di sigarette elettroniche con diverse storie di fumo. Dei fumatori giornalieri, 90 avevano subito un MI. Solo 3 di loro non avevano fumato. Solo uno di questi tre - una donna di 51 anni in sovrappeso (BMI >27) e con una storia di pressione alta e colesterolo alto - faceva parte del set di dati utilizzato per giustificare la conclusione che, solo per i fumatori di sigarette elettroniche, il "rischio di attacco cardiaco è raddoppiato per i fumatori giornalieri di sigarette elettroniche". (Fernandez, comunicato stampa, 21 agosto 2018).

Tabella 3: Frequenza dei casi di MI per gli intervistati in base al tipo di utilizzo di sigaretta elettronica e di sigaretta combustibile

NotaTabella 6 dell'allegato (disponibile online) fornisce queste informazioni per gli intervistati che non hanno mai fumato all'anno.
MI, infarto miocardico

Infarto miocardico.

Data la gamma di covariate utilizzate, si tratta di un'estrapolazione appropriata? Per capire perché non lo è, si consideri cosa accade dopo aver rimosso dal set di dati i 25 intervistati che hanno svapato, non hanno mai fumato e hanno avuto un MI. Sulla base del modello a effetti indipendenti di Alzahrani et al,5 si è potuto notare che, anche in assenza di una storia di fumo, il vaping quotidiano (AOR=1,55, 95% CI=1,11; 2,15), il vaping di alcuni giorni (AOR=1,43, 95% CI=1,11; 1,85) o l'aver mai svapato (AOR=1,16, 95% CI=1,03; 1,32) aumentavano significativamente il rischio di aver avuto un infarto miocardico. Il modello a effetti indipendenti (poor) ci permette di determinare la misura in cui l'uso di sigarette elettroniche è associato all'incidenza di MI in modo equivalente tra i 4 livelli di fumo.

Discussioni e conclusioni

L'analisi di 6 anni (2014-2019) di dati NHIS ha rivelato che l'associazione tra uso di sigarette elettroniche e storia di MI nel corso della vita dipende dalla storia di uso di sigarette combustibili.

Nei soggetti senza una storia di fumo, l'uso di sigarette elettroniche - passato o presente - non è stato associato all'incidenza di MI. L'uso quotidiano di sigarette elettroniche è stato associato a una maggiore incidenza di MI solo nei fumatori giornalieri e negli ex fumatori di sigarette combustibili. Questi risultati non sono coerenti con quelli di Alzahrani e colleghi, secondo i quali l'uso di sigarette elettroniche da solo, indipendentemente dall'uso di sigarette combustibili, è associato all'MI. Inoltre, l'associazione tra l'uso quotidiano di sigarette elettroniche e l'aver mai avuto un MI diminuisce. Questo potrebbe riflettere il crescente scetticismo dei fumatori con problemi di salute sui benefici relativi del vaping, una possibilità supportata dal cambiamento delle abitudini degli attuali utilizzatori di sigarette elettroniche.

La modellizzazione dei rischi come indipendenti non consente di valutare se i rischi sono indipendenti.

In una risposta pubblicata ad Alzahrani et al, è stato sostenuto che sarebbe importante esaminare la relazione tra uso di sigarette elettroniche e MI nei non fumatori19. Due degli autori originali (Alzahrani e Glantz) hanno risposto che "non abbiamo bisogno di fare questo tipo di analisi... perché abbiamo usato un'analisi multivariata aggiustata per i fattori confondenti, compreso il fumo". 20 Questa risposta ha rafforzato un'affermazione che Alzahrani e colleghi avevano fatto nel loro articolo originale: "Il fatto che sia l'uso di sigarette elettroniche che quello di sigarette convenzionali siano inclusi nella stessa regressione logistica significa che entrambi contribuiscono in modo indipendente al rischio di aver avuto un infarto miocardico" (p. 457).

Queste affermazioni confondono un'ipotesi che gli stessi ricercatori hanno inserito nel loro modello (che le sigarette elettroniche e le sigarette tradizionali hanno rischi indipendenti) con le conclusioni che il loro modello ha tratto. L'attuale uso delle sigarette elettroniche attraverso l'interazione con l'uso di sigarette combustibili minaccia la validità di questa ipotesi. Detto questo, l'argomentazione di Alzahrani e Glantz secondo cui il sottoinsieme di dati potrebbe "limitare significativamente la dimensione del campione e ridurre la capacità di rilevare un effetto reale" (p. 569) merita un'attenta considerazione. Un'analisi più spassionata riconoscerebbe che, poiché le sigarette elettroniche sono una categoria di prodotti relativamente nuova e sono utilizzate in modo sproporzionato da fumatori ed ex fumatori, non è attualmente possibile sapere se l'uso delle sigarette elettroniche da solo porti (e tanto meno sia associato in modo affidabile) alla IM. L'utilizzo di un modello a effetti indipendenti - sia esso trasversale o longitudinale - non rileva un effetto reale, ma documenta solo un effetto mal specificato.

Questi punti spingono a una discussione più sfumata del potenziale di errore di tipo I e di tipo II in questo lavoro. Le specifiche del modello in questo studio sono state in gran parte rimandate alle decisioni prese da Alzahrani et al. (ad esempio, la scelta delle covariate) per evitare l'adozione a posteriori delle specifiche del modello, una pratica che può gonfiare l'errore di Tipo I. Detto questo, l'esame di serie di dati indipendenti che testano le stesse associazioni o le spiegazioni proposte per esse aumenterebbe la fiducia nell'affidabilità e nella spiegazione di alcune tendenze emergenti, come la diminuzione della relazione tra l'uso quotidiano di sigarette elettroniche e l'MI. Ad esempio, esistono ulteriori prove che le associazioni tra l'uso regolare di sigarette elettroniche e la MI (e altre malattie legate al fumo) diminuiscono o aumentano con l'aumentare o il diminuire della percezione pubblica del rischio delle sigarette elettroniche?

Il potenziale errore di tipo II - ad esempio, se si conclude prematuramente che l'uso attuale o passato di sigarette elettroniche non è associato a una maggiore o minore incidenza di MI nei non fumatori - può verificarsi a causa della limitata potenza statistica. Questa limitazione può essere corretta, almeno in teoria, reclutando campioni più ampi (ad esempio, utilizzatori attuali ed ex di sigarette elettroniche che non hanno mai fumato). Allo stesso modo, anche se una tale associazione non esiste oggi, ciò non esclude la possibilità che si formi in futuro. Naturalmente, questa onestà epistemica sui limiti dell'osservazione empirica non dovrebbe essere usata retoricamente come un'allusione spaventosa. Quando la società cerca soluzioni innovative a problemi urgenti di salute pubblica (ad esempio, il coronavirus 2019 [COVID-19], l'epidemia di fumo), deve distinguere tra ciò che è attualmente sconosciuto e ciò che è attualmente inconoscibile. Ad esempio, chi si oppone alla vaccinazione cerca di sfruttare l'attuale incognita del futuro per incoraggiare la riluttanza a vaccinare.

La correlazione non è la causa: riconosciuta ma rapidamente dimenticata

Gli attuali risultati, che mettono in dubbio l'interpretazione secondo cui le sigarette elettroniche sono all'origine della MI, sollevano una seconda questione con implicazioni molto più ampie.

Quando i ricercatori riportano analisi trasversali, è comune riconoscere che tali disegni non consentono di trarre conclusioni causali. Alzahrani e colleghi seguono questa consuetudine: "L'NHIS è uno studio trasversale, quindi può solo identificare associazioni piuttosto che relazioni causali". (p. 459). Ma poi gli autori hanno utilizzato i risultati del loro modello per simulare diversi scenari controfattuali, ad esempio chiedendo come sarebbe cambiata "la probabilità di aver avuto un attacco cardiaco in una persona che fosse passata dal fumo quotidiano di sigarette a quello di sigarette elettroniche" (p. 457). Si noti che si tratta di una questione di causalità: se una persona cambia il proprio comportamento (dal fumo al vaping), qual è la probabilità che abbia una MI? Per analogia, se si modella l'altezza come una funzione del peso, non si possono usare questi dati per riprodurre scenari controfattuali per capire di quanto un individuo si ridurrà perdendo peso.

Questo è essenzialmente ciò che Alzahrani et al. hanno fatto, un passo falso deduttivo che si sono impegnati a ripetere altrove. Inoltre, hanno tratto conclusioni strategiche dal loro approccio ("Da questi risultati [...] l'uso delle sigarette elettroniche per smettere di fumare non dovrebbe essere raccomandato", 460) 5 mostra una continua fiducia nei loro risultati come prova causale.

Una risposta pubblicata separatamente ha criticato Alzahrani e colleghi per aver confuso la correlazione con la causalità, osservando che la loro affermazione di "aumento del rischio" "implica chiaramente... che l'uso di sigarette elettroniche precede l'MI e che l'uso di sigarette elettroniche ha causato l'MI" (p. 626). Alzahrani e Glantz hanno risposto che "abbiamo chiaramente usato solo termini di 'associazione' per riportare i risultati del nostro studio" (p. 627). Questa risposta è sospetta per due motivi.

Innanzitutto, quando A è considerato un fattore di rischio per B, ciò non significa necessariamente che A causi B, ma, senza precisazioni, non implica che B possa causare A. Dopo tutto, la malnutrizione è un fattore di rischio per la morte prematura. La morte prematura non è un fattore di rischio per la malnutrizione.

In secondo luogo, la pubblicazione dei risultati trasversali degli autori (non sottoposti a peer review) ha promosso attivamente l'interpretazione causale secondo cui le sigarette elettroniche causano MI (Tabella 4).

Tabella 4: Esempi di comunicazioni pubbliche degli autori sulle associazioni trasversali tra svapo e MI
Hanno osservato

àhttps://tobacco.ucsf.edu/first-evidence-long-term-health-damage-ecigs-smoking-e-cigarettes-daily-doubles-risk-heart-attacks.
bhttps://tobacco.ucsf.edu/risk-heart-attacks-double-daily-e-cigarette-users.
chttps://tobacco.ucsf.edu/more-evidence-e-cigs-cause-heart-attacks-time-path.
d https://www.youtube.com/watch?v=iIpP_Vc9w3k. Tutti recuperati il 14 ottobre 2020.MI, infarto miocardico; UCSF, University of California, San Francisco.

La comunità scientifica sa bene che i comunicati stampa, i post sui blog e l'attivismo pubblico non sono soggetti a revisione paritaria. Questa stessa comunità dovrebbe diffidare dei suoi membri che parlano con una sola voce quando sono sottoposti a revisione paritaria, ma poi usano il potere legittimante della revisione paritaria come titolo per aiutarli a diffondere le loro conclusioni (spurie) pubblicate. Una scienza solida, plasmata e rafforzata da un solido processo di revisione paritaria, fornisce un contributo prezioso alle politiche governative e alle raccomandazioni cliniche. Quando l'integrità di questo processo viene violata, la legittimità delle istituzioni collettive della comunità scientifica viene danneggiata.

Ringraziamenti

Il Dr. Leif Nelson e il Dr. Yoel Inbar hanno fornito commenti essenziali sulle prime bozze di questo manoscritto.

Per facilitare ulteriori analisi, gli autori di questo articolo rendono pubblicamente disponibili il set di dati trasformati e lo script di analisi utilizzato in queste analisi all'indirizzo https://osf.io/4pu2m/.

Il CRC ha analizzato i dati e ha redatto i metodi, i risultati e la discussione. Il CRC e il MS hanno scritto l'introduzione e apportato revisioni critiche ai rispettivi testi.

Gli autori di questo documento non hanno fornito informazioni finanziarie.

Appendice. MATERIALI AGGIUNTIVI

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Royal College of Physicians Nicotina senza fumo: riduzione del danno da tabacco. RCP, Londra2016

Brose LS Brown J McNeill A. Salute mentale e cessazione del fumo: un'indagine di popolazione in Inghilterra. BMC Med. 2020; 18: 161https://doi.org/10.1186/s12916-020-01617-7

Hajek P Phillips-Waller A Przulj D et al. Uno studio randomizzato sulle sigarette elettroniche rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina. N Engl J Med. 2019; 380: 629-637https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808779

Abrams DB Glasser AM Villanti AC Pearson JL Rose S Niaura RS. Gestire la nicotina senza fumo per salvare vite umane: prove a favore della minimizzazione del danno. Prev Med. 2018; 117: 88-97https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2018.06.010

Alzahrani T Pena I Temesgen N Glantz SA. Associazione tra uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico. Am J Prev Med. 2018; 55 ([la correzione pubblicata appare in Am J Prev Med. 2019;57(4):579-584]): 455-461https://doi.org/10.1016/j.amepre.2018.05.004

Bhatta DN Glantz SA. Uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico tra gli adulti negli Stati Uniti nel Population Assessment of Tobacco and Health. J Am Heart Assoc. 2019; 8 ([ritrattato in: J Am Heart Assoc. 2020;9(4):e014519])e012317https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012317

Vindhyal MR Ndunda P Munguti C Vindhyal S Okut H. Impatto sugli esiti cardiovascolari tra i consumatori di sigarette elettroniche: una revisione delle indagini nazionali sulla salute. J Am Coll Cardiol. 2019; 73 (9): 11https://doi.org/10.1016/S0735-1097(19)33773-8

Middlekauff HR Gornbein J. Associazione tra uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico: incertezza persistente. Am J Prev Med. 2019; 56: 159-160https://doi.org/10.1016/j.amepre.2018.06.007

Rodu B Plurphanswat N. Una rianalisi dell'uso di sigarette elettroniche e degli attacchi cardiaci nei dati PATH wave 1. Dipendenza. 2020; 115: 2176-2179https://doi.org/10.1111/add.15067

Bhatta DN Glantz SA. Associazione tra uso di sigarette elettroniche e malattie respiratorie negli adulti: un'analisi longitudinale. Am J Prev Med. 2020; 58: 182-190 https://doi.org/10.1016/j.amepre. 2019.07.028

Nocella C Biondi-Zoccai G Sciarretta S et al. Impatto del fumo di tabacco rispetto a quello di sigaretta elettronica sulla funzione piastrinica. Am J Cardiol. 2018; 122: 1477-1481https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.07.029

George J Hussain M Vadiveloo T et al. Effetti cardiovascolari del passaggio dalle sigarette di tabacco alle sigarette elettroniche. J Am Coll Cardiol. 2019; 74: 3112-3120https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.09.067

Osei AD Mirbolouk M Orimoloye OA et al. Associazione tra l'uso di sigarette elettroniche e le malattie cardiovascolari tra i fumatori di sigarette combustibili mai e attuali. Am J Med. 2019; 132 (e2): 949-954https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2019.02.016

Parekh T Pemmasani S Desai R. Rischio di ictus con l'uso di sigarette elettroniche e combustibili nei giovani adulti. Am J Prev Med. 2020; 58: 446-452https://doi.org/10.1016/j.amepre.2019.10.008

Greenland S Morgenstern H. Bias ecologico, confondimento e modifica degli effetti. Int J Epidemiol. 1989; 18 ([la correzione pubblicata appare in Int J Epidemiol. 1991;20(3):824]): 269-274https://doi.org/10.1093/ije/18.1.269

Gaalema DE Pericot-Valverde I Bunn JY et al. Tobacco use in cardiac patients: perceptions, use, and changes after a recent myocardial infarction among U.S. adults in the PATH study (2013-2015). Prev Med. 2018; 117: 76-82https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2018.05.004

Ritrattazione di: electronic cigarette use and myocardial infarction among adults in the U.S. Population Assessment of Tobacco and Health [ritrattazione di: J Am Heart Assoc. 2019;8(12):e012317]. J Am Heart Assoc. 2020; 9e014519https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014519

Perski O Beard E Brown J. Associazione tra i cambiamenti nella percezione del danno e l'uso di sigarette elettroniche tra gli attuali fumatori di tabacco in Inghilterra: un'analisi delle serie temporali. BMC Med. 2020; 18: 98https://doi.org/10.1186/s12916-020-01565-2

Bover Manderski MT Singh B Delnevo CD. Uso di sigarette elettroniche e infarto del miocardio: importanza di una solida base di prove nel dibattito su rischi e benefici delle sigarette elettroniche. Am J Prev Med. 2019; 57: 568-569https://doi.org/10.1016/j.amepre.2019.03.012

Alzahrani T Glantz SA. L'aggiunta dei dati del 2015 rafforza l'associazione tra uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico. Am J Prev Med. 2019; 57: 569-571https://doi.org/10.1016/j.amepre.2019.03.008

St Helen G Eaton DL. Conseguenze sulla salute pubblica dell'uso di sigarette elettroniche. JAMA Intern Med. 2018; 178: 984-986https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2018.1600

Hernán MA Hsu J Healy B. Una seconda opportunità per ottenere la giusta inferenza causale: una classificazione dei compiti della scienza dei dati. CHANCE. 2019; 32: 42-49https://doi.org/10.1080/09332480.2019.1579578

Alzahrani T Pena I Temesgen N Glantz SA. Sigarette elettroniche: attenersi alle prove. Am J Prev Med. 2019; 56: 160-161https://doi.org/10.1016/j.amepre.2018.09.004

Farsalinos K Niaura R. Uso di sigarette elettroniche e infarto miocardico: associazione contro inferenza causale. Am J Prev Med. 2019; 56: 626-627https://doi.org/10.1016/j.amepre.2018. 11.013

Alzahrani T Glantz SA. L'associazione tra l'uso di sigarette elettroniche e l'infarto del miocardio è quella che ci si aspetterebbe sulla base delle evidenze biologiche e cliniche. Am J Prev Med. 2019; 56: 627https://doi.org/10.1016/j.amepre.2018.11.006

Versione originale in inglese dello studio :https://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797(21)00290-7/fulltext#relatedArticles